En septiembre Fonasa presentó una querella criminal en contra de todos quienes resulten responsables por el eventual delito de fraude de subvenciones, en el marco de una investigación que involucra a cinco prestadores de salud por presuntas irregularidades en la emisión de bonos de atención por cerca de $8 mil millones.

Ese es un ejemplo de prestadores que emiten bonos mediante la Modalidad Libre Elección (MLE) por prestaciones que no han efectuado. Pero no solo hay fraude en el sistema, sino que también errores o malas prácticas. Con el objetivo de poder fiscalizar aquello de mejor manera es que Fonasa comenzó a implementar un nuevo sistema de control para la actividad con los prestadores privados en la MLE.

En concreto, el equipo de Fonasa creó un sistema con IA, llamado SIRA, con un piloto que empezó a operar en agosto de 2026, que ya está funcionando plenamente (y aprendiendo cada día más, tal como funciona la IA), y que analiza diariamente la información de emisión de bonos y prestaciones que se efectúan mediante MLE, aplicando inteligencia de datos para contrastarlo con reglas de riesgo validadas.

Esto cambia el foco del control habitual a uno ex ante. Es decir, la alerta se genera antes del pago, con lo cual el asegurador público espera poder evitar los fraudes millonarios e irregularidades. Este es el primer sistema de control con IA que crea Fonasa, pero ahora también pretende replicar esta experiencia en la fiscalización en la emisión de licencias médicas, algo que esperan tener operando en los próximos meses.

Solo como referencia: en 2025 cerca de 7,7 millones de personas utilizaron la MLE, con más de 90 millones de prestaciones otorgadas y un gasto asociado cercano a $978 mil millones de pesos. Ese es el volumen anual que va a controlar este nuevo sistema.

Es que la MLE es la puerta de acceso a la atención en la red privada para millones de usuarios del seguro público. En promedio, cada persona que usó la MLE en 2025 recibió cerca de 12 prestaciones, y se otorgaron alrededor de 248 mil prestaciones por día.

El director de Fonasa, César Oyarzo, comenta que “los recursos de Fonasa pertenecen a los más de 17 millones de personas que confían en el seguro público, y cuidarlos es nuestra primera responsabilidad. Solo en la MLE financiamos más de 90 millones de prestaciones al año. Con SIRA revisamos cada día esa operación y concentramos la fiscalización donde hay señales de riesgo, porque cada peso que se usa bien es un peso que llega a quienes más lo necesitan”.

Cómo opera SIRA

SIRA, por sus siglas que vienen de Sistema Integrado de Riesgos y Alertas, es un modelo agente que busca comportamientos extraños, desde errores hasta fraudes. Lleva un registro de las emisiones de bonos de cada prestador, y cuando una operación cumple una condición establecida, genera una alerta que identifica el motivo, el prestador asociado, el monto involucrado y los antecedentes necesarios para reconstruir por qué se produjo.

El sistema trabaja actualmente con seis familias de control vinculadas, en términos generales, con incompatibilidades entre prestaciones, topes de frecuencia, restricciones por edad, requisitos de emisión, condiciones de convenio o especialidad del prestador y situaciones asociadas al estado del beneficiario.

Por dar un ejemplo de SIRA en acción: en un solo día hábil (21 de septiembre de 2026) procesó 190.151 bonos y 285.118 prestaciones por $4.228 millones, y generó 891 alertas para revisión de Fonasa.

Esto va a permitir, además, tener un historial por cada prestador, o inclusive en una red de prestadores a nivel nacional, para analizar si existen comportamientos extraños de manera generalizada o puntuales. El sistema es capaz de registrar decisiones históricas, detecta patrones, realiza una evaluación técnica, validación sanitaria y normativa. Es más, transforma lo aprendido en un caso de un control aplicable a toda la operación.

Como con la MLE se emiten bonos equivalentes a miles de millones de pesos por día, este sistema permitirá concentrar la revisión donde hay señales de riesgo, y los equipos fiscalizadores de Fonasa inician el proceso fiscalizador con antecedentes explicados y trazables, lo que genera eficiencia y detección temprana de posibles fraudes e irregularidades.